S，男，49岁。患者有长期饮酒史，于3年前出现左侧髋关节疼痛，西医诊断为“股骨头缺血性坏死”，不愿手术，要求中医保守治疗。症见左髋部刺痛，跛行，腹胀，大小便正常，舌质暗红，苔*白厚腻，脉弦缓、尺弱。处方：制附子（先煎）10克，*参15克，赤芍10克，苍术15克，茯苓20克，法半夏15克，陈皮15克，独活10克，桑寄生30克，怀牛膝15克，五加皮15克，熟地20克，砂仁（后下）6克，木香（后下）6克，骨碎补20克，三七6克。每日1剂，水煎服。加减应用1月后，疼痛略减轻，腹胀不明显，苔腻变薄。上方去砂仁、木香、五加皮，加制南星10克，土鳖虫15克，杜仲20克，鹿衔草15克等调治。继续化裁服用近1年，疼痛基本消失，但患侧仍有憋胀感，长时间行走活动后加重。因去外地工作，煎药不便，带服水丸：生*芪15克，苍术15克，茯苓20克，法半夏15克，白僵蚕10克，制南星10克，炒白芥子10克，晚蚕砂15克，五灵脂15克，蜈蚣2条，乌梢蛇15克，丹参12克，当归10克，制乳香6克，制没药6克，独活10克，桑寄生30克，怀牛膝15克，鹿角胶15克，紫河车15克，三七10克，丝瓜络20克，鸡矢藤20克，炙甘草6克。每服10～15克，日3次。1年后复诊，诉无特殊不适，已经能够小步跑了。

按：禅宗典籍《指月录》记载吉州青原惟信禅师曾对弟子说：“老僧三十年前未参禅时，见山是山，见水是水。及至后来亲见知识，有个入处，见山不是山，见水不是水。而今得个休歇处，依前见山只是山，见水只是水。”“见山不是山，见水不是水”确实是认识问题的一个新境界。就如同我初上临床时，总以为疾病性质是单一的，不是寒就是热，不是虚就是实，其实，多年以后，方才慢慢体会到寒热错杂、虚实并见的情况更为普遍。所以，临床思维上的“二分法”是要不得的，复杂性、整体性、矛盾对立统一性才是这个世界的真面目。就上述案例而言，患者表现为髋部刺痛、舌质暗红，提示夹挟瘀滞；腹胀、舌苔厚腻、脉弦缓，提示夹挟痰湿；而肾主骨、尺脉弱，又当以补益为本。故初始方以附子汤合二陈汤、半个独活寄生汤加减，既补虚又活血、化痰，三者兼顾。尤其砂仁、木香的使用，旨在行气除湿，改善患者的消化吸收功能。随后逐渐加重药物治疗的力度，如丸药中的白僵蚕、制南星、白芥子燥湿逐痰，活络效灵丹和蜈蚣、乌梢蛇通络止痛，鹿角胶、紫河车益精填髓，立足于慢病缓图，恒心坚持，这样才能达到不做手术、保守愈病的目的。

这里谈一下我对中药药性的认识问题。中药不仅有寒、热、温、凉等性味的不同，而且药力也有差异。这个药力的差异，一方面表现在药物作用走向的不同，即所谓“归经”，还表现在药效强弱、持久力的不同。我在研读沈绍功临证经验的时候，看到沈老把活血药物、祛痰药物分类为“一代”“二代”几代等等，给予序贯治疗，让我眼前一亮，大有得遇良师、春风化雨之感。效颦如下：

祛痰一代：以二陈汤、温胆汤为代表方剂，常用药物有陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、泽泻等。

祛痰二代：以三子养亲汤为代表方剂，常用药物有苏子、莱菔子、白芥子、葶苈子、天竺*、天南星、白僵蚕、贝母等。

祛痰三代：以海藻玉壶汤为代表方剂，常用药物有海藻、昆布、夏枯草、龙骨、牡蛎、海蛤壳、海浮石、皂荚、*药子、山慈姑等。

活血一代：以桃红四物汤为代表方剂，常用药物有丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、泽兰、鸡血藤、路路通、苏木、皂角刺、益母草等。

活血二代：以活络效灵丹为代表方剂，常用药物有三七、乳香、没药、三棱、莪术、蒲*、五灵脂、藏红花等。

活血三代：以大*?虫丸、三甲散为代表方剂，主要指虫类药，常用药物有土鳖虫、水蛭、地龙、鳖甲、穿山甲、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。

国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。”文中所载案例，非为贪功炫耀，其目的一在于总结自己临证之得失，二在于宣传中医药治病之疗效。案中处方用药均具有个体差异，切勿照搬使用。

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